第１章 労働保険審査官
第４条（審査請求の方式等）
文書で審査請求をするときは、審査請求書に、次に掲げる事項を記載し、審査請求人（審査請求人が法人であるときは、代表者）又は代理人が記名押印しなければならない。
1．審査請求人の氏名及び住所（審査請求人が法人であるときは、その名称及び住所並びに代表者の氏名及び住所）
2．代理人によつて審査請求をするときは、代理人の氏名及び住所
3．原処分を受けた者の氏名又は名称及び住所
4．原処分をした行政庁の名称
5．原処分のあつたことを知つた年月日
6．審査請求の趣旨
7．審査請求の理由
8．原処分をした行政庁の教示の有無及びその内容
9．審査請求の年月日
２ 労働者災害補償保険法第38条第１項の規定による審査請求の場合においては、前項各号に掲げるもののほか、審査請求書に次に掲げる事項を記載しなければならない。
1．原処分を受けた者が原処分に係る労働者以外の者であるときは、当該労働者の氏名
2．原処分に係る労働者が給付原因の発生した当時使用されていた事業場の名称及び所在地
3．審査請求人が原処分に係る労働者以外の者であるときは、当該労働者との関係
３ 雇用保険法第69条第１項の規定による審査請求の場合であつて、審査請求人が原処分を受けた者以外の者であるときは、第１項各号に掲げるもののほか、審査請求書に原処分を受けた者との関係を記載しなければならない。
４ 第１項の審査請求書には、審査請求人が法人であるときは代表者の資格を証する書面を、代理人によつて審査請求をするときは委任状を、それぞれ添附しなければならない。
５ 審査請求人は、第１項の審査請求にあわせて法第15条第１項の規定による審理のための処分を申し立てることができる。この場合においては、第13条第１項及び第２項の規定にかかわらず、同条第２項第２号から第７号までに掲げる事項を審査請求書に記載しなければならない。